Hoe was het mogelijk dat de disfunctionerende neuroloog Jansen Steur zo lang foute diagnoses kon stellen, zonder dat het bestuur van het Medisch Spectrum Twente en de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingrepen? Dat komt volgens de commissie die deze affaire, die zeker 135 slachtoffers heeft gemaakt, doordat de ‘naaste betrokkenen hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg niet hebben genomen’’.

Dit vernietigende oordeel van de onderzoekscommissie kan niet zonder gevolgen blijven. Allereerst moeten hier lessen uit worden getrokken, zodat dit nooit meer voorkomt. Het toenmalige MST bestuur greep veel te laat in en de Inspectie voor de Gezondheidszorg nam klachten van gedupeerden onvoldoende serieus.

Wie het onderzoeksrapport leest, wordt een onthutsend beeld voorgeschoteld van een specialist die geen dossiers bijhield, solistisch acteerde, verslaafd was aan medicijnen, verkeerde diagnoses stelden en er onterecht prat op ging wetenschappelijk verantwoord bezig te zijn.

Hoe reageer je als je fouten maakt? Juist ja, dan maak je excuses aan de slachtoffers en je bent ruimhartig bij de vergoeding van de schade. Daar is geen sprake van. Het MST ziet af van het aanbieden van excuses, omdat dan juridisch gezien schuld wordt bekend. Als de patiënt echt centraal staat dan wordt zo’n gebaar wel gemaakt.

Dat is nou precies waar het steeds fout gaat. Specialisten kunnen maar moeilijk erkennen dat zij fouten kunnen maken. Het toezicht op hun reilen en zeilen moet beter en strenger. De commissie doet daarvoor goede aanbevelingen. Minister Klink is er inmiddels ook achter gekomen dat de inspectie beter moet gaan functioneren en meer bevoegdheden moet krijgen.  

De onderzoekscommissie onder leiding van professor Lemstra heeft de onderste steen boven gekregen en heeft het aangedurfd om een vernietigend oordeel te vellen. De toenmalige Raad van Bestuur en de Inspectie hebben duidelijk gefaald in hun toezicht en daadkracht.

Laten we lering trekken uit deze onverkwikkelijke affaire en hier wijze lessen uit trekken! Het rapport biedt daarvoor meer dan voldoende handvaten. Het MST heeft de hand in eigen boezem gestoken en nu al de klachtenafhandeling verbeterd.

Het is opvallend dat de commissie constateert dat deze affaire ook in een ander ziekenhuis aan het licht had kunnen komen. Dit bewijst dat een landelijke aanpak bitter noodzakelijk is.

Geluk bij een ongeluk is dat de commissie constateert dat de andere specialisten van het MST hun dossiers wel op orde hebben en wel volgens de regels werken. Dat neemt niet weg dat de solistisch opererende Jansen Steur het MST veel imago-schade heeft berokkend.

Dat imago kan alleen worden verbeterd als er orde op zaken wordt gesteld, er excuses worden aangeboden aan de slachtoffers en de verzekeringsmaatschappij van het MST de schade eerlijk gaat vergoeden.